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REGOLAMENTO DIARIE E SUSSIDI MEDICO-SANITARI

 

ART. 1 – ASSISTITI 

 

Le diarie e i sussidi di cui al presente regolamento sono prestati esclusivamente a favore dei Soci regolarmente iscritti a AMICI PER SEMPRE - CASSA MUTUA VALDICHIANA, in seguito per brevità denominata CASSA MUTUA VALDICHIANA.

I familiari dei Soci sono esclusi dalle diarie e sussidi di cui al presente regolamento.

 

ART. 2 - DIARIE E SUSSIDI MEDICO-SANITARI

La CASSA MUTUA VALDICHIANA malattia o infortunio, corrisponde le seguenti diarie giornaliere per persona/evento/anno:

 

Tipo di ricovero      Diaria giornaliera      Massimale annuale

INFORTUNIO               30,00 euro              600,00 euro

MALATTIA                   20,00 euro              400,00 euro

R.S.A.                         10,00 euro              200,00 euro

 

Le diarie innanzi riportate sono erogate per ogni giorno di degenza ad esclusione dei giorni di entrata e di uscita o di trasferimento ad altra struttura ospedaliera, RSA compresa.

L’accesso alla RSA avviene mediante proposta del medico di medicina generale all’Unità di Valutazione distrettuale che ne dispone il ricovero.

 

La CASSA MUTUA VALDICHIANA rimborsa le spese sostenute dal Socio nei limiti di seguito indicati per le seguenti prestazioni dovute a malattia o infortunio:

 

Prestazioni                      Sussidi (importo rimborsato %)      Massimali (massimale annuo)

 

Visite Mediche

specialistiche                        40% della fattura                           200,00 euro

c/o convenzionati

(esclusi odontoiatri)

 

Esami clinici, 

accertamenti dignostici          30% della fattura                           200,00 euro

e trattamenti

fisioterapici c/o

strutture convenzionate

 

Trattamenti

termali                                 30% della fattura                           200,00 euro

c/o centri termali

convenzionati

 

 

Servizio-Ambulanze

Taxi (solo da e per                40% della fattura                           200,00 euro

destinazioni in

Istituti di cura

 

 

I rimborsi delle spese sostenute per le prestazioni di cui ai punti 1, 2 e 3 sono dovuti solo nel caso in cui le prestazioni siano richieste ad una struttura/operatore convenzionato del Network Sanitario COMIPA, Consorzio tra Mutue Italiane di Previdenza e Assistenza. Nel caso in cui si utilizzino strutture/operatori non convenzionati i rimborsi di cui ai punti 1, 2 e 3 non sono dovuti. 

I rimborsi delle spese per le prestazioni di cui ai punti 1, 2, e 3 erogati da Ospedali Pubblici o Enti Convenzionati con il Servizio Sanitario Nazionale sono dovuti solo per le prestazioni in regime di libera professione convenzionate con il Network Sanitario.

I ticket inerenti le prestazioni sanitarie erogate dal Servizio Sanitario Nazionale non sono rimborsati.

Le diarie ed i sussidi  sono dovuti solo se il Socio è in regola con il pagamento della quota di ammissione e dei contributi associativi annuali.

Le diarie ed i sussidi sono prestate indipendentemente dalle condizioni di salute degli Assistiti, pertanto le diarie ed i sussidi sono dovuti anche nei casi di ricadute inerenti a situazioni patologiche preesistenti alla decorrenza delle garanzie.

 

ART. 3 – LIMITI ALLE DIARIE E SUSSIDI

Le diarie ed i sussidi  non sono dovuti se dipendenti da:

le cure e/o gli interventi per l’eliminazione o la correzione di difetti fisici o di malformazioni preesistenti all’accoglimento della domanda di ammissione a Socio, in particolare artroprotesi e sostituzione di impianti protesici. In caso di intervento di correzione della miopia, la garanzia opererà soltanto qualora il differenziale tra gli occhi sia superiore alle 4 diottrie, oppure in presenza di un difetto della capacità visiva di un occhio pari o superiore alle 9 diottrie.

la cura delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere, compresi i comportamenti nevrotici;

le cure per stati patologici correlati dall’infezione HIV;

le cure per malattie degenerative del sistema nervoso (es.. morbo di Alzheimer, sclerosi multipla, morbo di Parkinson);

le protesi dentarie ed ortodontiche, le cure dentarie e del paradonzio, gli interventi preprotesici e di implantologia. La presente esclusione è operante salvo nel caso di infortunio, caso in cui le richieste di rimborso (avanzate a questo titolo) devono essere accompagnate dal certificato di pronto soccorso ospedaliero o di analoga struttura ospedaliera da cui risulti il danno subito;

le prestazioni mediche aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortuni o da interventi demolitivi avvenuti durante l’operatività della copertura);

le prestazioni mediche aventi esclusivamente finalità di controllo;i ricoveri durante i quali vengono compiuti solamente accertamenti o terapie fisiche che, per la loro natura tecnica, possono essere effettuati anche in ambulatorio;

il parto naturale e l’aborto;

i ricoveri causati dalla necessità dell’Assistito di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché i ricoveri per lunga degenza. Si intendono quali ricoveri per lunga degenza quelli determinati da condizioni fisiche dell’Assistito che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in istituto di cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento.

gli interventi per sostituzione di protesi ortopediche di qualunque tipo;

il trattamento delle malattie conseguenti all’abuso di alcool e di psicofarmaci, nonché all’uso non terapeutico di stupefacenti o di allucinogeni;

gli infortuni derivanti dalla pratica di sport estremi e pericolosi, quali ad esempio gli sport aerei, motoristici, automobilistici, il free-climbing, il rafting e l’alpinismo estremo, nonché dalla partecipazione alle relative gare e prove di allenamento, siano esse ufficiali o meno;

gli infortuni causati da azioni dolose compiute dall’Assistito;

le conseguenze dirette o indirette di trasmutazione del nucleo dell’atomo di radiazioni provocate dall’accelerazione artificiale di particelle atomiche e di esposizione a radiazioni ionizzanti;

le conseguenze di guerra, insurrezioni, movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche.

le terapie non riconosciute dalla medicina ufficiale.

 

ART. 4 - DECORRENZA DELLE GARANZIE - TERMINI DI ASPETTATIVA

Le diarie ed i sussidi di cui al presente regolamento decorrono dalle ore 24:00 del 90esimo giorno successivo all’accoglimento della domanda di ammissione a Socio e pagamento della quota di ammissione e del contributo associativo annuo.

Per le malattie dipendenti da gravidanza e puerperio le diarie ed i sussidi di cui al presente regolamento decorrono dalle ore 24:00 del 300esimo giorno successivo all’accoglimento della domanda di ammissione a Socio e pagamento della quota di ammissione e del contributo associativo annuo.

I Soci con età superiore ai 75 anni avranno diritto alle diarie giornaliere da ricovero di cui al presente regolamento dopo un anno dall’accoglimento della domanda di ammissione a Socio. Per i sussidi invece rimane la decorrenza dalle ore 24:00 del 90esimo giorno successivo all’accoglimento della domanda di ammissione a Socio e pagamento della quota di ammissione e del contributo associativo annuo.

Negli anni successivi al primo l’erogazione delle diarie e dei sussidi non ha luogo se il contributo associativo non è stato regolarmente pagato alla scadenza annuale. In caso di morosità il diritto alle prestazioni cessa e si ripristina alle ore 24:00 del 90esimo giorno successivo al pagamento delle quote arretrate. I ricoveri, le visite specialistiche, gli esami ed accertamenti diagnostici e le altre assistenza previste eseguite durante il periodo di morosità non possono essere oggetto di diarie né di sussidi qualunque sia la causa del ritardato pagamento.

 

ART. 5 – DURATA DELLA COPERTURA

La copertura ha durata annuale e scade alle ore 24:00 della ricorrenza annuale del giorno di ammissione a Socio.

 

ART. 6 - CRITERI E PROCEDURE DI LIQUIDAZIONE

L’erogazione delle diarie ed i sussidi previsti dal presente regolamento avviene dietro presentazione della relativa domanda di pagamento alla Società di Mutuo Soccorso.

La domanda di pagamento deve essere redatta in conformità ai modelli predisposti dalla CASSA MUTUA VALDICHIANA e firmata dal beneficiario indicando il numero del conto corrente bancario per l’accredito o altre modalità di pagamento. La presentazione del modulo, da parte di persona delegata, deve essere accompagnata da un documento di identità del socio beneficiario del rimborso

Le richieste di pagamento devono pervenire alla CASSA MUTUA VALDICHIANA entro 180 giorni dalla prestazione. Nessun rimborso spetterà al Socio che presenterà la domanda trascorso tale termine.

La richiesta di pagamento delle diarie ospedaliere per i ricoveri dovuti a malattia o infortunio e per ricoveri in R.S.A., dovrà essere accompagnata da:

Documento rilasciato dall’Ospedale riportante la data di entrata ed uscita dalla struttura sanitaria e la malattia/infortunio che ha causato il ricovero. In caso di infortunio occorre allegare anche il verbale di infortunio che viene rilasciato su richiesta dall’Ospedale.

La richiesta di pagamento per il rimborso delle spese sanitarie dovrà essere accompagnata da:

Prescrizione del medico di base o del medico specialista riportante la patologia/infortunio che ha causato la richiesta di prestazione e la fattura pagata per la prestazione medico-sanitaria erogata (visita specialistica, esame clinico, accertamento diagnostico, trattamento fisioterapico o termale).

La richiesta di pagamento per il rimborso dei servizi dovrà essere accompagnata da:

Fattura o documento rilasciato dal prestatore del servizio per viaggi con mezzi CRI (o similari) e/o TAXI allegando la documentazione medica comprovante che il servizio è stato erogato per raggiungere Istituti di cura per motivi di salute riguardanti l’avente diritto.

Alla CASSA MUTUA VALDICHIANA deve essere presentata in originale la documentazione fiscalmente valida sopra riportata comprovante le spese sostenute; nel caso sia intervenuto l'Ente di assistenza sanitaria sociale e/o altra polizza di assicurazione privata, le notule di spesa devono essere presentate in copia, unitamente alla prova della quota di concorso erogata dall'Ente stesso e/o a documento comprovante le spese rimborsate in forza di altra copertura.

Gli originali delle notule di spesa prodotti alla CASSA MUTUA VALDICHIANA a documentazione del sinistro, saranno restituiti previa apposizione della data del pagamento e del relativo importo rimborsato.

Resta ferma la facoltà della CASSA MUTUA VALDICHIANA di richiedere, ai singoli Assistiti, apposita documentazione atta a determinare il loro diritto ad usufruire delle garanzie di cui al presente regolamento.

Il Socio deve consentire eventuali controlli medici disposti dalla CASSA MUTUA VALDICHIANA e fornire alla stessa ogni informazione sanitaria relativamente a notizie attinenti la patologia/infortunio denunciata, sciogliendo a tal fine dal segreto professionale i medici che l’hanno visitato e curato.

In caso di morte del beneficiario gli eredi sottoscriveranno il modulo di richiesta rimborso, allegando il certificato di morte e la dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà dei legittimi eredi con indicazione delle modalità di pagamento.

 

ART. 7 - GESTIONE MUTUALISTICA

In base alle risultanze di bilancio il Consiglio di Amministrazione della CASSA MUTUA VALDICHIANA apporterà variazioni alle condizioni previste nella presente normativa, compreso il contributo associativo annuale. Dette variazioni saranno attuate con l’inizio dell’esercizio successivo. La comunicazione delle predette variazioni avviene entro e non oltre il 15 dicembre di ciascun anno.

Il Socio che durante l’anno ha ottenuto il pagamento di diarie o sussidi medico-sanitari da parte della CASSA MUTUA VALDICHIANA è obbligato a rimanere iscritto alla stessa per l’anno in corso e quello successivo.

 

ART. 8 - DISPOSIZIONI ESECUTIVE

Il Socio è tenuto ad osservare le norme di funzionamento e le disposizioni di attuazione del presente regolamento emanate dal Consiglio di Amministrazione della CASSA MUTUA VALDICHIANA e portate a conoscenza del Socio.

Il Socio, con la sottoscrizione della domanda di ammissione alla CASSA MUTUA VALDICHIANA, si impegna all'osservanza delle presenti norme regolamentari.

 

Regolamento in vigore dal 01/07/2014.

Approvato dal Consiglio di Amministrazione in data 8/05/2014.